De skrøbelige patienter og den store synergieffekt

Hvad får man, hvis man åbner dørene til den kirurgiske afdeling og inviterer geriatere med ind i vurderingen af ældre og skrøbelige patienter i forbindelse med deres behandling og operation?

På afdelingen Kirurgi på Regionshospitalet Horsens er de ikke i tvivl: Man får bedre behandling af patienterne som et resultat af en kombination af kirurgernes fokuserede og geriaternes bredere blik på den enkelte patient. Og desuden en tværfaglig synergi af al den viden, der er i de faggrupper, der omgiver patienterne i deres forløb.

»Geriater i kirurgi« hedder det, der startede for to år siden som et projekt med støtte fra kræftmidlerne, og som nu er en permanent ordning på afdelingen. Den betyder, at fire geriatere fra Medicinsk Afdeling på skift og en uge ad gangen arbejder tæt sammen med kirurgerne og det sygeplejefaglige personale på Kirurgi.

Og det samarbejde har både kirurger og geriatere glæde af, fordi det har betydet et løft af den indsats, man kan gøre for de mest udsatte patienter på afdelingen, fortæller colonkirurg Charlotte Buchard Nørager og geriater Lisa Jakobsen.

Præoperativ vurdering af kirurgiske patienter ved en geriater har eksisteret på afdelingen siden 2015 – men den nu permanente ordning kan langt mere: Den giver mulighed for at optimere patienten inden en eventuel operation, og den geriatriske vurdering er med til at kvalificere behandlingsplanen ved en multidisciplinært team-konference.

»Geriater i kirurgi«-indsatsen er løbende justeret og optimeret på baggrund af de erfaringer, man har gjort sig, og nu er den til gavn for rigtig mange af de patienter, der ses på afdelingen, siger de.

Så lidt tid på hospitalet som muligt

Det handler et langt stykke hen ad vejen om demografien: Coloncancer er i høj grad en sygdom, hvor incidensen er kraftigt stigende med alderen, og som kommer oven i andre sygdomme hos patienten.

»På vores afdeling har vi mange patienter med en dissemineret kræft-diagnose – patienter, hvor man kan sige, at nu er der ikke så meget mere at gøre. Men fordi de har en kræftdiagnose, så hører de i Horsens til kirurgisk afdeling, sådan som aftalerne er lokalt.

Så vi har rigtig mange palliative kræftpatienter, der tidligere fik en åben indlæggelse, som det hed på det tidspunkt – uagtet, at vi ikke havde set patienterne. Der blev ofte indlagt patienter i vagten med medicinske og palliative problemstillinger som infektioner, dalende almentilstand, smerter og kvalme«, fortæller Charlotte Buchard Nørager.

I vagten blev der typisk lavet en akut indsats mod infektioner, men »typisk var det jo kirurgerne, der gik stuegang, og vi kirurger har lige knap så meget tid til stuegang, som medicinerne har, fordi vi typisk også har andre opgaver – som f.eks. at skulle operere«, konstaterer hun.

»Men så fik man lidt op ad dagen tænkt, at der måske skulle en skanning eller et tilsyn til – og så kunne det tilsyn fra medicinsk afdeling ofte først komme dagen efter. Så de her patienter brugte ret meget tid på sengeafsnittet.

Og det er jo vores dårligste patienter – forstået sådan, at det er i hvert fald dem, der har en begrænset levetid tilbage, og som vi synes, vi egentlig ikke gav den bedste og mest effektive behandling. For som patient med begrænset levetid tilbage vil man bare gerne tilbringe så lidt tid på hospitalet som muligt«, siger Charlotte Buchard Nørager.

Fire muligheder i stedet for én

Derfor var en af de ting, man tog fat på i projektet, at ændre den reelt rent administrativt bestemte åbne indlæggelse til det, der nu hedder åben kontakt. Det er et tilbud til patienter, der er helt i slutfasen af deres forløb, og som får noget fleksibilitet og adgang til subakut behandling i et accelereret forløb – uden om vagtlæge og den gængse indlæggelsesprocedure, og hvor afdelingen har samme hurtige adgang til blodprøver som akutafdelingen og tilsvarende til anlæggelse af dræn.

Og det er bl.a. her, geriaterne kommer ind i billedet, fortæller Lisa Jakobsen. Her spiller en 20 minutter lang samtale, der både kan være ambulant og i sengeafsnittet, med både en kirurg og en geriater en central rolle.

»De 20 minutter er virkelig godt givet ud. For på de 20 minutter så finder vi ud af, hvor patienten er i deres kræftforløb, og om vi skal tilbyde dem den her åbne kontakt. Det er meget ofte ja.

Og så forklarer vi, hvordan man kan bruge den åbne kontakt: at de reelt har mulighed for at ringe og tale med en erfaren sygeplejerske eller få en telefonkonsultation med en kirurg eller en medicinsk læge. De kan også komme ind den følgende dag til en vurdering af, om de skal indlægges. Og de kan selvfølgelig også blive indlagt akut.

Så der er fire muligheder, hvor vi før kun havde den fjerde mulighed: indlæggelse. Nu har vi mere fokus på at bruge de andre tre muligheder. Så det gør en ret stor forskel, at vi har etableret en systematisk måde at håndtere de åbne kontakter på«, siger Lisa Jakobsen – mens Charlotte Buchard Nørager tilføjer, at det ofte er patientens egen læge eller hjemmesygeplejerske, der ringer og så at sige aktiverer den åbne kontakt.

Den nye model har også givet plejepersonalet mere ro på i forhold til patientgruppen, siger hun.

»Den ambulante samtale med geriatere og kirurger giver en tryghed for, at der er nogen, der fanger patienterne, hvis der er behov for behandling i sygehusregi. Og vi har også et meget tæt samarbejde med den specialiserede palliative funktion.

Nu ved både de, patienterne og sygeplejerskerne her, at der er den subakutte mulighed. Det har nedsat presset på specielt vores sygeplejekoordinator på afdelingen, ligesom vi har undgået nogle unødvendige indlæggelser, hvor der alligevel ikke ville ske noget før stuegang næste dag – men som stadig betød en del arbejde for sygeplejerskerne og ikke mindst en del spildtid for patienterne«, siger Charlotte Buchard Nørager.

Det brede og fælles blik

Åben kontakt-tilbuddet og 20-minutterssamtalerne er én byggesten – og en stor indsats på afdelingen, understreger de begge. Men en anden fordel i det helt daglige program er et fælles morgenmøde, hvor kirurger og geriatere sammen vurderer, hvilke patienter de skal se hver især, og hvilke de skal se sammen. Og i tillæg dertil bare det at dele kontor og kunne sparre om den enkelte patient – de patienter, som Lisa Jakobsen kalder »fællesmængden«.

Det handler om den konkrete arbejdsdeling og det samarbejde og om den allerstørste gruppe af patienter, Lise Jakobsen og hendes geriaterkolleger ser i »Geriater i kirurgi«-regi: alle de kræftpatienter, der er på Kirurgi, fordi det er deres stamafdeling, og som har en bred vifte af medicinske problemstillinger. Nogle er relateret til deres kræftsygdom: smerter, svær kvalme og komplikationer til deres onkologiske behandling. Andre ikke – infektioner eller fald f.eks.

Og her spiller geriaterens helhedsblik på – og bedre tid til – patienten afgørende ind, påpeger Lisa Jakobsen:

»Kirurgerne er faktisk virkelig, virkelig gode til at gå stuegang. Men jeg har det bredere blik. Jeg kigger også på hjemmesituation og funktionsniveau og det kognitive og på ernæringstilstand, så jeg kan få sendt patienterne hjem ud fra en mere helhedsorienteret tilgang, fordi – og det er enormt vigtigt at understrege – vi som geriatere har nogle andre rammer end kirurgerne: De skal gå stuegang på rigtig mange patienter.

Jeg har færre patienter, så jeg har mere rum til at tale med den enkelte patient – også om det, der er svært for de her patienter. Man kan altså ikke på tre minutter tale om, hvor patienten gerne vil dø , mens man selv er på vej videre. Det er urimeligt for alle. Jeg har nogle andre rammer. Jeg bliver jo ikke pludselig kaldt ned på OP. Det gør Charlotte«, siger Lisa Jakobsen.

På den måde er det bredere og geriatriske blik helt generelt med til at sikre, at udskrivningen af patienter foregår på mere sikker grund, fordi udskrivningskoordinatoren – der på afdelingen er en sygeplejerske – har større vished for, hvad der skal til for at give patienten en god overgang og den hjælp og støtte, der skal til derhjemme. Altså endnu en ting, der giver plejepersonalet mere ro på, siger de begge.

Synlig synergieffekt

Når de geriatriske kompetencer bliver lagt oven i de kirurgiske på afdelingen, påvirker det nemlig også sygeplejerskerne og er basis for den synergieffekt, som både geriateren og kirurgen fremhæver gentagne gange i interviewet.

»Når sygeplejerskerne går stuegang med mig, tilegner de sig også nogle af de lidt mere geriatriske kompetencer. Dem bruger de så, når de dagen efter går stuegang med Charlotte på en anden patient. Så siger de: ,Hvad med genoptræningsplan: Skal vi være lidt mere opmærksomme på det?’.

Og det er en kompetenceudvikling, alle har glæde af. Jeg har lært megameget om kirurgi af at gå på kirurgisk afdeling. Og Charlotte har også lært noget af mig. Og sygeplejerskerne lærer også os noget. Så på den måde er der sparring på tværs – både tværfagligt og altså specialemæssigt. Der er virkelig synergieffekt på det, som vi kan mærke i hele afdelingen«, siger Lisa Jakobsen.

Og Charlotte Buchard istemmer:

»Altså, det var ret sigende, efter projektet var startet, at når geriaterne ikke var her – i ferierne f.eks. – så gik der ikke lang tid, før de var savnet. De kirurger, der skulle på stuegang uden dem … det var bare sådan, ,uh, hvad nu?’. De løfter virkelig de patienter, der har medicinske og palliative problemstillinger, for det er ikke kirurgers spidskompetencer. Der har geriaterne et add-on.

Som kirurg vil man operere og helbrede – der er bare nogen, vi ikke kan helbrede. Og jeg synes også, at vi som kirurggruppe er blevet noget mere obs på at få taget – selv om geriaterne ikke er der – den der snak om genoplivning. For hvad genopliver vi til, og hvad er kvaliteten i det liv, der er tilbage? Og hvor er det, du gerne vil være den sidste tid? Så den der sådan lidt berøringsangst i forhold til … den der død, den er vi måske blevet lidt bedre til at håndtere. Eller hvad synes du?«.

Lisa Jakobsen er enig:

»Ja, det synes jeg faktisk, I er blevet meget bedre til. Det er klart, at man som geriater er vant til at tale om at være i den sidste del af livet. Det er jo en del af definitionen på vores speciale. Men det er rigtigt – hvis man møder kirurgerne nede i kantinen i sommerferien, så er det da lige før, de ruller den røde løber ud og siger, at, ,ih, hvor er I savnet’«.

At favne den sidste del af livet

Afdelingen i Horsens har sat gang i en kvalitativ undersøgelse, hvor både patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle skal sætte ord på, hvordan modellen fungerer, så det kan danne grundlag for en grundigere analyse. Men Charlotte Buchard Nørager og Lisa Jakobsen er ikke i tvivl om, hvad samarbejdet kan:

»Der er jo ganske enkelt en stor, stor fordel i, at man både har den kirurgiske faglighed og den geriatriske tilgang til at favne den sidste del af livet. Både for patienter og pårørende. Som kirurg kan jeg komme med hardcore facts og anatomiske forklaringer på, hvorfor vi ikke kan gøre noget for en patient, som ligger med tarmslyng og måske har hele bugen fyldt med karcinose og metastaser, og hvor vi risikerer, at patienten dør, hvis vi lægger vedkommende i narkose«, siger Charlotte Buchard Nørager.

»Ja, det kan du forklare mig, og så kan jeg fokusere på, at selv om der ikke er mere aktiv behandling, betyder det ikke, at der ikke er nogen behandling. Nu ændrer vi bare fokus på, at patienten skal have det så godt som muligt og have så mange gode dage i, hvad der nu er tilbage af livet. Så på den måde supplerer vi hinanden ret godt«, siger Lisa Jakobsen.

Således er modellen også med til at sikre en bedre sammenhæng mellem den basale palliation på afdelingen og den specialiserede palliation, som Enhed for Lindrende Behandling eller et hospice står for. En del af projektet har netop også været en formalisering af arbejdet med de palliative patienter – og det handler i høj grad om timing, understreger Lisa Jakobsen:

»Det er faktisk meget sværere, end det lyder, at finde det rigtige tidspunkt og have den rigtige – og den samme – forståelse af, at det er dér, vi er i forløbet, både hos os læger og hos patienter og pårørende«.

Fire forudsætninger – og så noget ildsjæl

Hvis andre skulle få lyst til at kopiere »Geriater i kirurgi«-modellen, er der en række forudsætninger, der skal være på plads, siger Lisa Jakobsen og Charlotte Buchard Nørager.

De peger på, at når ordningen er blevet permanent i Horsens, er det »resultatet af, at vi på afdelingen har fundet en måde, hvor det fungerer rigtig godt for alle parter«. Og er åbne for at udvikle videre på modellen.

De ser gerne, at de åbne kontakter med den subakutte tilgang bliver udbredt mere, og her fra 1. september har de desuden udvidet repertoiret med fire korttidssenge, der er åbne i dagtiden.

»Så hvis der er fuldt belagt på sengeafsnittet, har vi plads til de patienter, der er på orlov, men har brug for at komme ind til os – uden at vi skal bøvle med at finde ud af, hvor de skal være, og hvor de skal modtages. Så kan vi se de her patienter uden indlæggelse, hvis vi gerne vil have en lille smule kort snor i dem og holde øje med deres behandling, men hvor de egentlig er hjemme som udgangspunkt«, siger Charlotte Buchard Nørager – og betegner det som en »mellemløsning, der både tager højde for patienternes behov og mindsker belastningen på det øvrige sygehus«.

Men helt grundlæggende handler det i høj grad om fire ting: patientvolumen, kontinuitet, geriaterressourcer og velvilje fra ledelsen, lyder det:

»Der skal være patienter nok. Her på afdelingen har vi en bred vifte af kræftpatienter. Hvis man nu er en afdeling for kun mave-tarm-kræftpatienter, er det ikke sikkert, der vil være patienter nok til, at det ville give mening at have en geriater en hel dag.

Og det var et klart mål fra start, at geriateren skulle være en integreret del af afdelingen. Jeg er jo ikke kirurg – men jeg føler, jeg hører til kirurgisk afdeling. Vi er fire geriatriske speciallæger, og vi er her en uge ad gangen, så vi har opbygget en tæt relation, og det gør samarbejdet meget nemmere. Selvfølgelig kunne man også få noget ud af en halv dag – men det ville give nogle andre udfordringer, tror jeg.

Jeg er ansat på medicinsk afdeling, så det kræver også, at min chef er indstillet på at undvære en af sine geriatere hver dag. Så der skal både være lægelige ressourcer og penge og en ledelsesmæssig velvillighed. I vores tilfælde er det både de to afdelingsledelser og hospitalsledelsen, der skal synes, det er en god idé. Ellers kan det ikke lade sig gøre«, siger Lisa Jakobsen.

»Og så skal der også være en lille smule ildsjæl – nogle, der driver det frem og synes, det er fedt. Der skal være nogen på gulvet, der driver det. Og jeg tror, at alle – ikke mindst plejepersonalet rundtomkring – ville være meget med på en model som den her, fordi der er så meget i det for de mest skrøbelige patienter«, tilføjer Charlotte Buchard Nørager.

Hvad betyder det for patienterne?

Herunder kan du læse to cases, der giver et indblik i, hvad de nye tiltag på Kirurgi på Regionshospitalet Horsens betyder for to af afdelingens patienter.